救急腎泌尿器急性AKI急性腎障害輸液

🫘 急性腎障害（AKI）の初期対応

Creが昨日まで正常だった犬が突然無尿に ── AKIは早期発見と積極的な輸液管理で予後が劇的に変わる。原因の特定と除去が生死を分ける。

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🔄2026年2月更新
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🎯 結論

急性腎障害（AKI）は腎機能が数時間〜数日で急激に低下する病態であり、CKDと異なり可逆的な可能性があるのが最大のポイント。AKIの原因は①腎前性（脱水・ショック → 腎灌流↓）②腎性（腎毒性物質・感染・虚血）③腎後性（尿路閉塞）に分類され、原因によって治療が根本的に異なる。初期対応の核は①原因の特定と除去（腎毒性物質の中止、尿路閉塞の解除）②積極的な輸液療法で腎灌流を回復 ③尿量モニタリング（目標: 1-2mL/kg/h）④高カリウム血症の緊急管理。IRIS AKIグレーディング（I-V）による重症度評価を行い、Grade III以上・乏尿/無尿・高カリウム（> 6.5mEq/L）が持続する場合は透析（血液透析 or 腹膜透析）のある施設への紹介を検討。

📊 IRIS AKIグレーディング

グレード クレアチニン 臨床所見 対応
I < 1.6mg/dL（犬）
< 1.6mg/dL（猫）		 AKIの既知のリスク因子（腎毒性薬・虚血イベント等）があり、Creはまだ正常範囲だが上昇傾向 リスク因子の除去、輸液開始
II 犬猫共通: Cre 1.7-2.5mg/dL 軽度〜中等度の高窒素血症 積極的輸液、原因精査
III 犬猫共通: Cre 2.6-5.0mg/dL 中等度高窒素血症、嘔吐・食欲不振 入院管理、尿量モニタ
IV 5.1-10.0mg/dL 重度高窒素血症、乏尿リスク ICU管理、透析の検討
V > 10.0mg/dL 生命を脅かす高窒素血症、無尿 透析が理想。一般病院では最大限の輸液＋支持療法

※サブグレード: 尿産生能（O = 乏尿/無尿、NO = 非乏尿）で追加分類。例: Grade III-O = Grade III + 乏尿

⚡ AKIの原因分類と治療方針

分類 原因 治療の核
腎前性 脱水、ショック、心不全、麻酔中低血圧 輸液蘇生。腎灌流が回復すればCre改善（可逆性高い）
腎性 腎毒性物質（エチレングリコール・ユリ・NSAIDs・アミノグリコシド）、レプトスピラ、虚血後 毒性物質の中止・解毒、抗菌薬（レプトスピラ）、輸液で腎灌流維持
腎後性 尿道閉塞（猫の尿道閉塞）、尿管結石、膀胱破裂 閉塞の解除が最優先。尿量が回復すれば急速に改善

📖 詳細解説

輸液プロトコル

  • Phase 1: 脱水補正（最初の4-6時間）: 推定脱水量を計算し補正。例: 10kgの犬で8%脱水（800mL）→ ⚠️ 全量を4-6時間で投与するのは過剰輸液（肺水腫）のリスク。通常は最初の4-6時間で灌流を回復させ、残りの脱水量は12-24時間かけて安全に補正する
  • Phase 2: 維持＋追加: 維持量（犬: 2-3mL/kg/h）＋ 進行中の喪失（嘔吐・下痢など）を加算
  • 尿量モニタリング: 留置尿道カテーテル＋閉鎖式採尿バッグ。目標: 1-2mL/kg/h
  • 脱水補正後も尿量 < 1mL/kg/h →「乏尿」: 利尿薬を検討
  • 尿量 < 0.5mL/kg/h →「無尿」: 緊急対応（後述）

💡 乏尿への対応（利尿薬の使い方） 
graph TD
    A["AKIによる乏尿 (尿量 ＜ 1mL/kg/h)"]
    A --> B{"まず脱水が完全に補正されているか確認？"}
    B -->|"いいえ"| C["脱水補正を最優先"]
    B -->|"はい"| D["フロセミド 2-4mg/kg IV 投与"]
    D --> E{"30分後の尿量反応"}
    E -->|"増加あり"| F["フロセミドCRI 0.5-1mg/kg/h 検討"]
    E -->|"増加なし"| G{"無尿が確定しているか？ (尿量 ＜ 0.5mL/kg/h)"}
    G -->|"はい"| H["マンニトール禁忌; 体液過剰悪化リスク; 透析施設へ紹介"]
    G -->|"いいえ"| I["マンニトール 0.5-1g/kg IV (20分かけて)"]
    I --> J{"マンニトール投与後の尿量反応"}
    J -->|"増加あり"| K["継続観察, 原因精査"]
    J -->|"増加なし"| L["本質的な乏尿/無尿 (intrinsic AKI); 透析施設へ紹介"]

  1. まず脱水が完全に補正されていることを確認（これが最も重要！）
  2. フロセミド 2-4mg/kg IV → 30分で反応を見る
  3. 反応あり → フロセミドCRI 0.5-1mg/kg/h を検討
  4. 反応なし → マンニトール 0.5-1g/kg IV over 20min（⚠️ 無尿が確定している場合はマンニトールは禁忌 → 体液過剰を悪化）
  5. どちらにも反応なし →本質的な乏尿/無尿（intrinsic AKI）→ 透析施設への紹介
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致死的不整脈を防ぐ

  • AKIによる乏尿/無尿 → カリウム排泄↓ → 高カリウム血症 → 徐脈、心停止リスク
  • K > 6.5mEq/L: 心電図変化が出始める（テントT波、QRS幅延長、P波消失）
  • K > 8.0mEq/L: 心停止リスクが切迫

💡 高K緊急プロトコル

  1. 10%グルコン酸カルシウム 0.5-1mL/kg IV 緩徐投与（心筋保護。K自体は下げないが不整脈を防ぐ。心電図モニタリング下で10-20分かけて。急速投与は心停止リスク）
  2. レギュラーインスリン 0.1-0.25 IU/kg IV + 50%ブドウ糖 1.5-2g/インスリン1単位（IU）あたり IV（Kを細胞内に移行させる。1-2時間で効果。⚠️ 致死的低血糖防止のため必ずブドウ糖を十分量同時投与）
  3. 輸液の選択: 「高K時に生食を優先」は古い概念。生食の大量投与はアシドーシスを招き、細胞内からKを引き出して高K血症を悪化させるため、現代では乳酸リンゲルなどの緩衝晶質液が推奨される（乳酸リンゲル中のK含有量は4mEq/Lと臨床的に無視できるレベル）
  4. 根本的に尿からKを排泄させる → 尿量の確保が根本治療
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「腎臓が急に悪くなったって…治るの？」

急性腎障害は、慢性腎臓病と違って「原因を取り除けば回復する可能性がある」のが大きな特徴です。今は点滴でおしっこがしっかり出るように腎臓をサポートしながら、原因を探しています。おしっこの量が回復してくれば、腎機能も徐々に戻ることが期待できます。ただし、回復には数日〜数週間かかることもあります。
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