外傷の初期安定化 ─ トリアージ

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🎯 結論

外傷患者のトリアージはA CRASH PLAN（Airway, Cardiovascular, Respiratory, Abdomen, Spine, Head, Pelvis, Limbs, Arteries/Veins, Nerves）によるプライマリサーベイが起点。出血性ショックに対する初期輸液は等張性晶質液（乳酸リンゲル等）── 犬: 10-20 mL/kg IVボーラス（最大 90 mL/kg）、猫: 10 mL/kg（最大 50-60 mL/kg）を反応を見ながら反復する。頭部外傷では高張食塩水 7.2-7.5% 4-5 mL/kg IVが頭蓋内圧亢進に有効。鎮痛はMethadone 0.1-0.3 mg/kg IV/IMまたはFentanyl CRI 2-10 mcg/kg/hrのフルオピオイドを第一選択とし、ショック状態でのNSAIDs投与は急性腎障害（AKI）リスクのため完全禁忌。外傷性脳損傷（TBI）では頭部30度挙上と酸素化（SpO₂ > 95%）を維持し、ステロイド（Methylprednisolone等）は推奨されない（CRASH試験: 死亡率上昇または無効）。

🚨 外傷初期蘇生プロトコル

Step	介入	犬	猫
① 輸液蘇生	等張性晶質液ボーラス	10-20 mL/kg IV 最大 90 mL/kg	10 mL/kg IV 最大 50-60 mL/kg
② 高張食塩水	7.2-7.5% NaCl 頭部外傷・重度血管外漏出に	4-5 mL/kg IV （20分以上かけて）	ー
③ 鎮痛	フルオピオイド	Methadone 0.1-0.3 mg/kg IV/IM or Fentanyl CRI 2-10 mcg/kg/hr

⚠️ ショック状態でのNSAIDs投与は完全禁忌（AKIリスク）。血圧安定後24-48時間以降に検討。

⚡ 昔の常識 vs 今のエビデンス

❌ 旧来	✅ 最新
外傷にはとにかく大量輸液	少量分割ボーラスで反応を見ながら追加。過剰輸液は肺水腫・凝固障害を悪化させる
頭部外傷にはステロイド大量投与	CRASH試験でMethylprednisoloneは死亡率を上昇させた。TBIにステロイドは推奨されない
外傷直後にNSAIDsで痛み止めを	ショック状態では腎血流が低下しておりNSAIDsはAKIの直接原因になる。まずはフルオピオイドで鎮痛

📖 詳細解説

項目	評価内容	異常時の即時介入
Airway	気道開通性	挿管、気管切開
Cardiovascular	HR、CRT、脈質、血圧	輸液蘇生
Respiratory	RR、呼吸パターン、SpO₂	酸素化、胸腔穿刺
Abdomen	膨満、圧痛、FAST	腹腔穿刺、手術準備
Spine	脊椎痛、姿勢	固定、動かさない
Head	意識レベル、瞳孔、PLR	頭部挙上30°、マンニトール
Pelvis	骨盤圧迫痛	安静+X線
Limbs	開放骨折、腫脹	固定（スプリント）
Arteries/Veins	出血、血管損傷	圧迫止血、リガチャー
Nerves	四肢の知覚・運動	神経学的検査

💡 臨床Tips

プライマリサーベイは2-5分で完了させることが目標。「見て・触って・聴いて」のスピード評価
AFAST/TFAST（超音波）を組み入れると腹腔内出血・気胸の有無が迅速にわかる

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✅ やるべきこと

気道確保と酸素化: SpO₂ > 95%を維持。低酸素は二次的脳損傷の最大のリスク因子
頭部30度挙上: 静脈還流を促進し頭蓋内圧（ICP）を下げる。頸静脈を圧迫してはならない（カラー装着時に注意）
マンニトール 20% 0.5-1.0 g/kg IV: ICPが高い場合の緊急降圧
血圧維持: 低血圧は脳灌流圧（CPP）を低下させ予後を悪化させる

❌ やらないこと

ステロイド（Methylprednisolone等）: CRASH試験を含む複数のRCTで死亡率を上昇させる、または無効であることが証明。TBIにおけるステロイドは推奨されない
過剰な過換気: PaCO₂を過度に下げると脳虚血を引き起こす。軽度の過換気（PaCO₂ 35-40 mmHg）に留める

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「今どんな状態ですか？助かりますか？」

今は体の中で出血が起きている可能性があり、血圧が下がっている状態（ショック）です。まず点滴で血圧を安定させ、出血の場所を特定します。最初の6-12時間の治療への反応が、今後の見通しを大きく左右します。

「痛み止めは使ってもらえますか？」

はい、痛みの管理は最優先で行っています。ただし今の状態で使える痛み止めの種類は限られています。血圧が安定したら、より幅広いお薬を使えるようになりますので、段階的にしっかりケアしていきます。

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