跛行 + 発熱 + 多関節腫脹 ── 免疫介在性（IMPA）なのか感染性なのか。関節液分析を正しく読み、ステロイドと抗菌薬の分岐点を見極める。
犬の多発性関節炎では免疫介在性（IMPA）が最も一般的であり、複数関節に対称性の炎症を起こす。一方、感染性（敗血性）関節炎は通常単関節性だが、血行性播種による多関節性もありうる。鑑別の鍵は関節液分析。IMPAでは非変性好中球が優位で培養陰性、感染性では変性好中球と細胞内細菌が決定的所見。ただし感染性の培養陽性率は40-50%に過ぎず、陰性でも除外不可。最も重大な臨床ミスは、感染性関節炎にステロイドを投与すること──確定診断前の安易なステロイド投与は致命的。最低3関節からの関節液採取、直ちにスメア作成、培養提出を徹底する。
graph TD
A["臨床症状: 跛行 発熱 多関節腫脹"] --> B{"関節液採取 3関節以上"}
B --> C["関節液分析: スメア 細胞数 蛋白"]
B --> D["細菌培養 提出"]
C --> E{"好中球の特徴"}
E -->|"変性好中球 細胞内細菌"| F["感染性関節炎 高度疑い"]
E -->|"非変性好中球優位"| G["IMPA 疑い"]
D --> H{"細菌培養結果"}
H -->|"陽性"| F
H -->|"陰性"| I["培養陰性でも感染性を除外不可"]
F --> J["治療: 抗菌薬 6-8週 関節洗浄"]
I --> K{"最終的な鑑別判断 臨床像全体"}
K -->|"感染性の可能性が高い"| J
K -->|"IMPAの可能性が高い"| L["治療: 免疫抑制 ステロイド"]
J -->|"注意点"| M["感染性に関節液培養陰性でステロイド投与は致命的"]
| 項目 | 正常 | IMPA（免疫介在性） | 感染性（敗血性） |
|---|---|---|---|
| 外観 | 透明・粘稠 | 混濁・粘稠度↓ | 混濁〜膿性・粘稠度↓ |
| 有核細胞数 | <3,000/μL | >3,000-5,000/μL | 著明増加（IMPAより高傾向） |
| 蛋白 | <2.5g/dL | >2.5g/dL | 増加 |
| 好中球の特徴 | 単核球が主体 | 非変性好中球（10-95%） | 変性好中球＋細胞内細菌 |
| 細菌培養 | 陰性 | 陰性（定義上） | 陽性率 40-50%（陰性でも除外不可） |
| 罹患パターン | ─ | 多関節・対称性 | 通常単関節（大関節） |
⚠️ 感染性でも非変性好中球・培養陰性の場合があり、IMPAとの鑑別が困難なことがある。常に臨床像全体で判断する。
| ❌ 旧来 | ✅ 最新 |
|---|---|
| 関節腫脹＋発熱 → とりあえずステロイド | 関節液分析と培養で感染性を除外してからステロイド開始。感染性にステロイドは致命的 |
| 関節液は1関節だけ採取すれば十分 | 最低3関節（手根・足根を含む）から採取。1関節では偽陰性のリスク |
| 培養が陰性なら感染ではない | 感染性関節炎の培養陽性率は40-50%にすぎない。陰性でも除外不可 |
| IMPAの寛解確認は関節穿刺の反復で | 免疫抑制中の反復穿刺は医原性感染のリスク。身体検査所見＋CRP連続測定で代替可能 |
| Type | 名称 | 特徴 |
|---|---|---|
| I | 特発性 | 最多。基礎疾患が見つからない。非びらん性 |
| II | 反応性（感染随伴） | 離れた部位の感染症（UTI、心内膜炎など）に反応。関節内は無菌 |
| III | 消化器随伴 | IBD等の消化器疾患に随伴 |
| IV | 腫瘍随伴 | 悪性腫瘍に随伴する傍腫瘍性症候群 |
| Phase | プロトコル | 期間 |
|---|---|---|
| 導入期 | プレドニゾロン 1-2mg/kg/day PO | 臨床的寛解まで（通常2-4週） |
| 漸減期 | 3-4週ごとに25%ずつ減量 | 2-4ヶ月 |
| 維持/中止 | 最低有効量 or 完全中止 | 個体により異なる |